| お子様のお名前必須 |
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| お子様のお名前(フリガナ) |
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| お子様の呼び名必須 |
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| お子様の生年月日必須 |
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| 保護者氏名必須 |
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| 保護者氏名(フリガナ) |
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- 郵便番号
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| 上記以外の緊急連絡先必須 |
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| お子様の歩行状態について必須 |
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| お子様の意思疎通について必須 |
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| 避難バックの準備について必須 |
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| 避難場所の把握について必須 |
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| お子様の体調管理について必須 |
体温調節
発作
皮膚のケア(保湿など)
軟膏の使用
その他
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| お子様の医療行為について必須 |
吸引
酸素療法
経管栄養(経鼻)
経管栄養(胃ろう)
経腸栄養
気管切開
人工呼吸器(終日)
人工呼吸器(夜間のみ)
薬剤吸入
褥瘡処置
アレルギー
導尿
膀胱留置カテーテル
その他
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| 体調管理、医療行為について、特に注意する内容の詳細を記載して下さい。 |
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| 体調管理、医療行為を行う際、環境面でどのような配慮が必要であるか、またご希望などあれば記載して下さい。 |
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